Socialstyrelsens arbetsgrupp brister i analys och nyanserad kunskap

av admin den 11 april 2017

Psykolog Ulf Hjelm, psykolog vid första linjen unga/VISIT Vårdcentralen Hagfors har  nyligen skrivit en artikel som publicerats på Svenska Dagbladets debattsidor. Här  kan du läsa hans artikel i sin helhet:

Socialstyrelsens expertgrupp har lämnat förslag på nya Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Som psykologisk behandling rekommenderar expertgruppen nästan uteslutande KBT, annars är det psykofarmaka och ECT som gäller.

Expertgruppens förslag har i debatten utsatts för skarp kritik från forskare, psykoterapeuter och psykologer. Kritikerna har ifrågasatt grundvalarna i expertgruppens evidensbasering. De har menat att KBT är en bland flera evidensbaserade psykoterapier.  I Sverige finns idag 12 godkända utbildningsanordnare för utbildning till legitimerad psykoterapeut, majoriteten av utbildningarna ifrågasätts plötsligt av expertgruppens riktlinjer.

Jag delar kritikernas ståndpunkter men jag vill bredda perspektivet och kritiken ytterligare.   Expertgruppen likställer i sina resonemang psykologisk behandling med psykoterapi, vilket är felaktigt.  Modern psykologisk utredning och behandling är något annat än psykoterapi.  Det finns idag i vårdsamhället fler yrkesgrupper än legitimerade psykoterapeuter som behandlar depression och ångestsyndrom med stor framgång med kvalitetssäkra behandlingsmetoder. Dit hör främst psykologer, socionomer och flera andra yrken med grundläggande psykoterapikompetens.

Sveriges kommuner och landsting, SKL, och Sveriges alliansregeringar har under 2000-talet investerat otaliga miljarder i Modellområdes- och Psynkprojekten. Syftet var att stimulera uppbyggnaden av tillgängligare och förebyggande behandlingar för bland annat lindrig och medelsvår ångest och depression. Den nya öppenvården bedrivs inte sällan i samverkan mellan fler yrkeskompetenser från fler huvudmän i gränssnitten mellan sjukvård, hälsovård och socialtjänst.

Den nya öppenvården finns på vårdcentraler, familjecentraler, barn- och familjehälsan och på första linjen.  Men den finns också vid krismottagningar, traumacenter, familjerådgivningar, ungdomsmottagningar och samtalsmottagningar. Behandling av våld i nära relationer, självskador, missbruk och hemmasittare är andra inriktningar.

Den nya öppenvården kännetecknas bland annat av närhet, hög tillgänglighet, metodutveckling, nytänkande, professionell samverkan, inga väntetider, korta behandlingar, målinriktat arbete, samverkan mellan klient-behandlare, fokuserande uppdrag och metoder.

En annan tendens som funnit länge är att allt fler yrkesgrupper samverkar i utredning och behandling av depression och ångest, vilken syns mest tydligt för barn och unga.  Detta är i första hand inte en effekt av KBT och SIP, samordnad individuell plan, utan mer en följd av en långvarig syn på remissförfaranden, utredning  och behandling inom allmänmedicin och barnasjukvård.  Efter hand har rehabilitering och vårdplanering tillkommit med fler aktörer som en ny typ av samordning.

Expertgruppen använder ett otidsenligt begrepp, primärvård, vilken idag ser ytterst olika ut i landet, om den ens existerar längre här i Värmland.  I Värmlands läns landsting pågår just nu en stor, komplicerad men intressant organisationsförändring av vården. Förändringen innebär bland annat att gammal och ny öppenvård, psykiatrisk öppenvård, allmänmedicin och första linjen sammanförts i ett verksamhetsområde, öppenvård. Vi kan redan nu se/ana flera spännande utvecklingsmöjligheter för behandlingen av depression och ångestsyndromen

Expertgruppen har i debatten hävdat att deras riktlinjer utgår från bästa tillgängliga kunskap och internationell forskning av högsta kvalitet. Så är det kanske.  Men inget säger att just den kunskapen och den forskningen svarar bäst mot den komplexa metodutveckling som just nu pågår inom hela den svenska hälso- och sjukvården i behandlingen av depression och ångestsyndromen. Expertgruppen har knappast undersökt framtidens behov i nuet. Expertgruppen har heller inte efterfrågart ingående vad klienterna behöver.

Alla yrkesverksamma inom psykologisk behandling vet att evidensforskningen släpar efter metodutvecklingen med 10-20 år, och vissa av de psykologiska traditionerna har det aldrig evidensforskats på. Att i det läget lyfta en av psykoterapins traditioner högt över all annan psykologisk behandling verkar inte särskilt förnuftigt. I synnerhet som man samtidigt i princip underkänner all annan psykoterapeutisk, psykologisk och psykosocial behandling. Man underkänner också ett stort antal välutbildade yrkesutövare inom många yrken.

För mig som integrativ, humanistiskt och existentiellt inriktad legitimerad psykolog blir situation mer än märklig. Jag har enligt Hälso- och sjukvårdslagen rätt att arbeta självständigt med psykoterapi och psykologisk behandling. Men de traditioner som jag grundar mitt arbete i har ingen som helst evidens enligt expertgruppens normer. Jag hämtar dessutom gärna modern teknik och förklaring från PDT och KBT.

Under drygt fem år har vi i Hagfors byggt upp en liten öppen mottagning för barn, unga och unga vuxna efter socialtjänstens principer om hög servicenivå, hög klientdelaktighet, närhet och snabba kontakter i kombination med integrativa, humanistiska och existentiella grundprinciper om vad som är verksamt i psykoterapi och psykologisk behandling, som fokus på individ, differentialbehov, emotioner, affekter, resurser, differentialnormalitet, noggranna kartläggning med evidensbaserade metoder. Målplanering och behandling i samverkan med en aktiv klient.

På Psykiatribloggen.se kan man läsa mer om vår mottagning och om vår syn på verksamma faktorer i psykologisk behandling. Hittills har vi haft kontakt med drygt 600 individer, inte särskilt många ur ett storstadsperspektiv.  Ångest och depression är de vanligaste sökorsakerna, vid sidan om önskan att prata med någon. Inte sällan är ångesten hög och klienterna suicidnära.

Första linjen unga finns snart i hela Värmland i alla kommuner i fyra team med en snarlik organisationsstruktur där landstinget och kommunerna är huvudmän tillsammans.

Senaste internationella evidens och senaste randomiserade forskning om psykoterapi är något viktigt. Men kvalitetssäker vård och psykologisk behandling av depression och ångestsyndromen måste baseras på betydligt fler faktorer än så. Att snäva in perspektiv och analys och riktlinjer så starkt som arbetsgruppen gjort tyder på okunskaper eller brist på kreativitet. Riktlinjerna ska naturligtvis inte begränsa, utan öka tillgången till olika slags psykoterapi, psykologisk och psykosocial behandling.

Ulf Hjelm

Psykolog första linjen unga/VISIT Vårdcentralen Hagfors

Bokmärk/Dela
Fler

{ 2 kommentarer… läs dem nedan ellerlägg till en }

1 Ulf Hjelm 18 april 2017 kl. 12:46

Hej Ola!
Det reella problemet med expertgruppen handlar om avsevärt mer än synen på ”bästa” vetenskap och synen på experimentet som evidensnorm. För det första förstår expertgruppen inte hur psykologin som vetenskap är uppbyggd, utan odlar särintressen. Men huvudproblemet är att expertgruppen inte heller är uppdaterad på vårdverkligheten men ändå har lagt ett detaljerat, insnävande och omdanande förslag åt landets mäktigaste vårdadministratör, Socialstyrelsen.
Det finns några bra tankegångar i de nya riktlinjerna. Som att psykologisk behandling sätts före psykofarmaka, mer somatisk undersökning behövs vid psykisk ohälsa, utredning/kartläggning går före behandling, mer psykopedagogik och fler kvalificerade suicidriskbedömningar är önskvärda.
Just därför tyckte jag att det var viktigt att visa – för politikerna och beslutsfattarna – att expertgruppen inte heller är påläst och uppdaterad om vad som redan finns inom modern psykologisk och psykosocial behandling i landstingens och kommunernas regier.
Jag hoppas att expertgruppen blir inbjuden av Rikskriscentrum att göra studiebesök på några av landets samtalsmottaningar för våld i nära relationer och att de blir inbjudna till några av landets mottagningar på Första linjen och till Barn- och familjehälsan i Gävleborg. För att bara nämna några verksamheter i den nya öppenvården.
Med begreppet ny öppenvård avser jag de verksamheter som strävar efter tidig insats, hög tillgänglighet, närhet och som fokuseras på specifika grupper och behov. Den nya öppenvården finns i gränssnitten mellan sjuk- och hälsovård, i landstingets, kommunens eller i bådas regi eller hos privata vårdaktörer. Samverkan mellan flera huvudmän och specialiteter är inte sällan ett kännetecken.
Experterna nämner inte Första linjen. Expertgruppen rekommenderar SCID-1 eller MINI som komplement i den specialiserade vården, att man kan erbjuda MINI i primärvården, att KBT används som enda psykologiska behandlingsmetod för alla nämnda syndrom.
VISIT är visserligen endast ett litet obetydligt exempel från glesbygden i norra Värmland. Men innan vår mottagning startade på första linjen fanns redan 2011 hos vår ledningsgrupp önskemål att vi skulle använda MINI och MINI-kids. Vi undersökte då också förutsättningarna för BCFPI och DAWBA, de andra stora bedömningssystemen som börjat användas.
Inget var lämpligt för oss utifrån våra målsättningar och våra yrkeskompetenser samt utifrån arbetsinsats, förväntat utfall och att vi också skulle arbeta med tidiga och förebyggande insatser i skolan. Vi såg det varken som meningsfullt eller möjligt att screena alla besökare mot diagnoser i diagnossystemen IDC-10 eller DSM – IV (idag DSM 5).
Våra erfarenheter efter drygt fem års arbete är entydiga. Vi klarar oss utmärkt utan MINI, SCID-1 och MINI-kids eftersom vi använder andra sensitivare och effektivare skalor och test.
På VISIT tar vi emot alla som söker, och vi behandlar och kartlägger samtidigt. Tidigt prioriterade vi noggranna suicidriskbedömningar. Vi lotsar vid behov klienterna vidare till specialistnivån och samverkar med många andra utifrån våra gemensamma samverkansrutiner.
Jag menar att modern sjukvård, hälsovård och socialvård redan använder och behöver använda långt mycket mer än KBT i behandlingen av psykisk ohälsa som depression och ångestsyndrom.
Förslaget till nya nationella riktlinjer kommer att snäva in, biologisera och psykiatrisera vården av depression och ångestsyndromen. Vilket inte är särskilt förnuftigt och klientvänligt. Det är förvånande att KBT-rörelsen är så tyst i frågan, som om man är nöjd med Socialstyrelsens KBT-certifiering?
Nej Ola, expertgruppen säger inte samma sak som jag. Inte alls.
Frågan visar hur osjälvständiga vi psykologer är och att den gamla torftiga prestigekampen mellan beteendeterapi och psykoanalys om ”bästa” vetenskap och bästa evidens fortfarande lever. Att odla särintressen så starkt som expertgruppen gör gagnar varken psykologer eller psykoterapeuter. Behandlingspsykologi är en multifaktoriell och mångskiktad vetenskap som består av många mycket olika men lika värdefulla inriktningar och traditioner.

2 Ola Lindgren 12 april 2017 kl. 08:01

Det som skiljer Socialstyrelsens expertgrupp från dess kritiker är i huvudsak två saker.
Man har olika syn på vad som är den ”bästa” vetenskapen. Några anser att ett kontrollerat experiment, med en noggrant beskriven metod och en väldefinierad patientgrupp är det vetenskapliga idealet. Andra menar att det blir ”verkligare” att forska på effekter av psykoterapi som den bedrivs i vardagskliniken, av de terapeuter som finns där, tillsammans med de patienter som söker hjälp.
Den andra skillnaden rör hur man ser på psykoterapi. De som förespråkar experiment hämtar sitt vetenskapliga ideal från läkemedelsforskningen och ser den terapeutiska metoden som den ”verksamma substans” som ska prövas. Den andra gruppen forskare som är kritiska hävdar att situations-, terapeut-, patient-, och relationsfaktorer väger tyngre än vilken metod man använder. Tänker man så blir experimentet helt otillräckligt som enda forskningsdesign för psykoterapi.
Allt övrigt som man kritiserar varandra för utgår från dessa meningsskillnader, som egentligen inte är vetenskapligt grundade, utan har sin grund i åsikter och värderingar.
Kbt som förespråkas är för övrigt ett ”paraplybegrepp” som täcker in metoder från åtminstone de (sinsemellan både teoretisk och praktiskt mycket olika) tre ”generationer” kbt man har utvecklat. Där finns inlån från snart sagt alla de andra riktningarna, inklusive psykoanalys och uråldriga meditationstekniker.
Riktlinjerna säger således ”egentligen” det som du menar, Ulf. De rekommenderar ofta psykologisk behandling. Mer specifikt är det inte, ens i nuvarande tappning. Kejsaren är dessvärre naken!

Lämna en Kommentar

Tidigare inlägg:

Nästa inlägg: